姓    名

性    别

所学专业

取得学历

年    月

有效身份证件号码

所在学校

名称

地址

邮编

实习起止

时    间

1、本科阶段（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

2、研究生阶段（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

本科阶段

专业：                    学历学位：                    

研究生实习阶段主要

轮转科室

实习科室及实习时间

带教老师评价

带  教  老  师

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

导师意见

以上实习情况真实可信。

                               导师签字：

                           导师执业证书号码：

                                         年      月     日

实习单位

考核意见

合格  （        ）     不合格（        ）

                          法定代表人签字：

单位公章

                             年    月    日